2025年，普洱市医疗保障局坚持以党的政治建设为统领，紧紧围绕服务经济社会大局主责主业，持续深化医保制度改革，全面强化基金监管效能，不断提升工作服务水平，全市医疗保障事业高质量发展迈出坚实步伐，为边疆各族群众筑起了一道坚实的健康保障防线。

● 参保人数达239.07万人，完成省级目标任务的100.39%，特殊困难人群参保率稳定在99%

● 城镇职工、城乡居民住院政策范围内报销比例分别稳定在85%、70%

● 全市脱贫人口、监测对象住院政策范围内费用报销比例分别达82.61%、93.89%

● 入选全国首批“国家医保影像一张网”试点州（市），全市19家公立医疗机构接入平台，上传影像索引数据超100万条

● 截至2025年底，“人民普惠保（普洱）”累计参保54.25万人次，赔付8175人次，赔付金额5240.86万元

铸魂赋能

政治建设统领全局

普洱市医疗保障局始终把党的政治建设摆在首位，构建起领导班子“带头学”、党组理论学习中心组“集中学”、研讨交流“专题学”、党支部“常态学”、青年小组“跟进学”的立体化学习体系。

在管党治党方面，普洱市医疗保障局党组制定全面从严治党主体责任清单、党建工作要点等制度文件，推动党建与医保业务深度融合。2025年，党支部分类定级获评“先进”等次。深化党风廉政建设，以医保基金管理突出问题专项整治、集中整治群众身边不正之风和腐败问题等行动为抓手，持续深化清廉医保建设。聚焦待遇保障、稽核审核、基金监管等关键岗位，梳理出104个廉政风险点，制定防控措施116条，织密基金安全与队伍建设“双安全”防护网。党组书记认真履行“第一责任人”责任，班子成员严格落实“一岗双责”，全年无干部职工违法违纪情况发生，风清气正的政治生态持续巩固。

坚持民主集中制，提升决策科学化水平，严守“三重一大”集体决策程序，落实“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”原则，严格落实请示报告制度，重要工作、重大事项及时向市委、市政府及省医保局请示汇报。将作风转变与效能提升体现到优化医保服务、改善营商环境的具体实践中。聚焦内控管理、基金监管、作风建设等重点领域，健全完善25项内部管理规章制度，以制度刚性约束推动工作提质增效。防范化解政治风险，守牢安全发展底线。扎实开展法治宣传教育，全面提升干部依法履职能力，规范行政执法行为，主动公开政策法规及以案释法案例66条，拍摄“何为医保第三人”及“健康小金库该怎么用”2个普法原创小视频；高质量办理人大代表建议和政协委员提案，按时办结人大代表建议1件、政协委员提案2件，以法治力量护航医保事业健康发展；加强干部队伍建设，聚焦能力提升，组织干部职工开展政策学习和业务培训280余人次，着力锻造一支政治可靠、本领高强、作风过硬的医保队伍，为普洱医保事业高质量发展提供坚实人才支撑。

精准施策

多层次保障体系更健全

医保制度是保障群众健康权益的基石。2025年，普洱市持续巩固全民参保成果，参保扩面提质增效成效明显。截至2025年12月底，2025年度参保人数达239.07万人，完成省级目标任务的100.39%，特殊困难人群参保率稳定在99%；2026年度参保人数234.32万人，参保进度98.69%。

待遇保障水平稳步提升。城镇职工、城乡居民住院政策范围内报销比例分别稳定在85%、70%，医保最高支付限额分别达37万元、25万元，有效减轻了参保群众大病医疗费用负担。在巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接方面，脱贫人口、监测对象住院政策范围内费用报销比例分别达82.61%、93.89%，实现了应保尽保、应享尽享。医疗救助发挥托底保障作用，全年资助参保72.86万人，资助金额6146.65万元，切实减轻困难群众缴费负担，守住了不发生因病规模性返贫的底线。

医保省级统筹平稳推进。及时出台贯彻落实医保省级统筹的配套政策文件，足额预算上解省级调剂金约1.15亿元，保障基金调剂机制规范高效运行。

推动基本医保与商业保险深度衔接，构建协同发展新格局。普洱市聚力支持商业健康保险发展，以“人民普惠保（普洱）”为抓手，率先推行“医保+商保直赔”模式，截至2025年底，该保险累计参保54.25万人次、赔付8175人次，赔付金额5240.86万元，单人最高累计赔付64.64万元，切实发挥商业健康保险对基本医保的补充作用。其创新打造的“双平台一通道”结算经办模式，入选国家医保局智慧经办智能体优秀案例，成为全国商保理赔示范模式，实现多层次医疗保障“一单式”同步直结，有效破解群众报销“垫资多、跑腿多、等待久”难题，推动基本医保与商业健康保险深度融合、协同发展，充分释放多层次医疗保障体系惠民效能。

落实生育支持医保政策，积极适应人口发展新形势。将灵活就业人员生育医疗费用纳入保障范围，填补了灵活就业人群生育保障的空白，为释放生育潜能、促进人口长期均衡发展提供了有力的医保支撑。

铁腕监管

基金运行监管效能持续强化

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。2025年，普洱市医保基金运行总体平稳安全，可持续性不断增强。全年医保基金总收入达40.53亿元，支出29.67亿元，当期结余10.86亿元；期末累计结余45.37亿元，增长31.46%；职工、居民医保统筹基金可支付月数分别达30.6个月、7.5个月，初步扭转了居民基金长期在安全线下运行的局面。

专项整治纵深推进，保持打击欺诈骗保高压态势。扎实开展医保基金管理突出问题专项整治行动，严厉打击欺诈骗保行为，重点整治过度诊疗、分解住院、串换项目收费、超标准收费、分解项目收费等违规行为。2025年，全市检查定点医药机构2190家，处理违规机构940家，累计追回违规医保基金10342.08万元；行政处罚62件，向纪检监察部门移交问题线索34件，向卫生健康、市场监管、公安等部门移交问题线索72件，形成了部门联动、齐抓共管的综合治理格局。

监管制度机制不断健全，织密扎牢制度笼子。制定印发《关于规范定点医药机构医保药品外配处方管理的通知》《定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》等6项制度文件，从处方外配、人员资质审核等关键环节完善监管机制，推动基金监管制度化、规范化、精细化。

深化改革

医保治理能力全面提升

支付方式改革深化落地，2025年，实行总额预算管理下复合式医保支付方式改革，10个县（区）全部实行医共体打包付费，改革成效初步显现：2025年，居民医保住院率同比下降1.56%，职工医保住院率同比下降3.71%；居民医保基金支付同比下降3.33%，职工医保基金支付同比下降5.45%。医疗费用不合理支出得到有效控制，基金使用效率逐步提高。

基金预付结算模式创新，预付职工医保基金317.75万元，有效缓解医疗机构垫资压力。在医保基金与定点医药机构即时结算率100%的基础上，积极推进“旬拨付、月结算”改革，完成4家医药机构旬结算试点，进一步缩短医保基金结算周期，保障基金结算及时精准。

药品耗材集采取得成效，常态化、制度化推进集中带量采购，落地集采药品11批次742个品种、耗材9批次，累计集采金额超25.79亿元，切实降低群众就医负担。

药品追溯码全场景应用实现全覆盖，严格执行药品耗材扫码支付和“依码结算”，全市累计上传药品追溯码2049.15万条。依托追溯信息严查重处非正规渠道药品交易、处方药品违规置换等行为，切实维护参保人用药权益。

“两定”机构管理规范有序，修订完善定点医药机构医保服务协议，规范准入退出机制，全市纳入协议管理医药机构2145家，解除协议128家。落实医保支付资格管理细则，对相关人员实行“驾照式记分”147人次，将监管延伸到“医”和“药”的具体行为人，提升“两定”机构规范化管理水平。

医疗服务价格调整平稳推进，推动医疗服务项目指南落地，完成产科类等11批558个服务项目调整，构建清晰规范的医疗服务价格项目体系。落实6周岁以下儿童医疗服务项目加价政策，动态调整15个偏离社会实际价值的医疗服务项目，强化价格监测监管。

就医购药服务便捷可及，规范医保药品与外配处方管理，确定21家定点医疗机构、44家定点零售药店为“双通道”管理医药机构；24家医疗机构开通远程会诊服务，1家医疗机构开通互联网外配处方服务，纳入互联网医疗服务项目12个，打破地域限制，提升群众就医购药便利度，让边疆群众在家门口就能享受到优质医疗资源。

数字赋能

医保信息化水平不断提高

智能监管效能持续提升，实现监管关口前移。建成覆盖县（区）、乡镇（街道）、村（社区）的医共体智慧医疗监管平台，深化“人工智能健康云平台”应用，实现AI处方审核；开发DRG人工智能审核系统，对疑似违规行为及时预警、精准锁定，全年累计审核病历97.37万份，预警病历45.91万份、问题182.41万条、金额1.58亿元；推动医院整改病历20.6万份、问题49.3万条、金额6079.5万元，实现由“事后惩戒”向“事前提醒、事中干预”的深层次转变，基金监管智能化、精准化水平大幅提升。

医疗信息资源共建共享，减少重复检查降低就医成本。入选全国首批“国家医保影像一张网”试点州（市），全市19家公立医疗机构接入平台，上传影像索引数据超100万条，推动医疗机构间影像信息互通互认，移动端个人可一键查询，“患者可阅、同行可查、医保可核”的目标逐步实现，不断降低群众的就医成本。

基层信息化服务全面覆盖，打通医保服务“神经末梢”。作为全省首批“村村通”工程试点州（市），完成1100台“村村通”终端安装部署，使用率达95%，累计结算730.73万人次、金额40640.08万元，实现群众不出村“刷脸”就医，有效解决农村地区特别是偏远山区群众看病就医难题，让医保便民服务真正下沉到基层。

优化服务

经办服务保障更加便捷高效

“高效办成一件事”落地见效，推动政务服务提质增效。推进医保领域重点事项线上联办，办结省内医保社保关系转移479件、新生儿一件事916件等业务；实现34项医保经办政务服务“全省通办”，推行综合柜员制“一窗通办”，线上可办率达100%，通过服务下沉让数据多跑路、群众少跑腿，提升了政务服务便捷度和群众满意度。

生育津贴发放便捷高效，提升女职工获得感。全面推广生育津贴“即申即享”线上申报，无需单位中转，津贴直接拨付至个人，惠及全市1.23万家单位、7.6万名女职工，已为690人次发放津贴1720.22万元，让参保女职工切实感受到医保服务的温度。

异地就医服务持续升级，解决群众异地就医难题。扩大联网定点医药机构范围和普通门诊跨省直接结算覆盖面，全市异地就医联网定点医疗机构达974家、零售药店达920家；推行“线上+线下”零跑腿备案，稳步提高省内和跨省住院费用结算率，全市异地就医结算158.30万人次、金额75601.05万元。

立行立改

整改成效转化为治理效能

对巡视巡察、纪检监察、审计等反馈意见，普洱市医保局坚持“照单全收、立行立改、标本兼治”。严格落实中央纪委国家监委第二督导组督导反馈的4个方面19项涉医保领域问题整改，逐项细化整改举措、压实整改责任，现已全面完成整改，坚决守住医保领域廉洁底线。省级公立医院改革专项审计调查反馈的10个涉医保领域问题全部整改完毕，累计追回违规医保基金1995.21万元。“举一反三”在全市范围内开展自查自纠，医疗机构主动退回违规医保基金160.11万元。

站在新的起点上，普洱市医疗保障局党组将继续锚定高质量发展目标，强化政治引领，压实工作责任，建强班子队伍，着力在参保扩面、基金监管、待遇提升等重点领域持续发力，以更加务实的作风、更加有力的举措，为普洱经济社会高质量发展筑牢医疗保障屏障，让边疆各族群众的获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。（本版文图由普洱市医疗保障局提供）